Καρδιακή ανεπάρκεια: Νέες θεραπείες

Της ΣΟΦΙΑΣ ΝΕΤΑ

Το σύνδρομο της καρδιακής ανεπάρκειας, που οφείλεται σε διάφορα αίτια, διαγιγνώσκεται κάθε χρόνο σε 20.000 περίπου κατοίκους της χώρας μας, ενώ πρόκειται για το μόνο καρδιολογικό πρόβλημα που αυξάνει σε συχνότητα.

Πρόκειται για ένα σύνδρομο που αφορά όλες τις ηλικίες, ακόμη και παιδιά, ενώ συχνότερα εμφανίζεται στην τρίτη ηλικία. Οσον αφορά τα δύο φύλα, δεν έχουν παρατηρηθεί διαφορές ως προς τη συχνότητα εμφάνισης αλλά ως προς τα αίτια: στις γυναίκες πιο συχνό αίτιο είναι η υπέρταση, ενώ στους άνδρες η στεφανιαία νόσος. Τα παραπάνω επισήμανε χθες ο πρόεδρος της οργανωτικής επιτροπής του 6ου Πανελλήνιου Συνεδρίου Καρδιακής Ανεπάρκειας, Νικόλαος Εξαδάκτυλος, με αφορμή την έναρξη των εργασιών του συνεδρίου το ερχόμενο Σάββατο στο «Κάραβελ». Το συνέδριο οργανώνεται από την Ελληνική Εταιρεία Μελέτης και Ερευνας της Καρδιακής Ανεπάρκειας σε συνεργασία με το Ελληνικό Κολέγιο Καρδιολογίας και Καρδιοχειρουργικής.
Σήμερα, τόνισε ο κ. Εξαδάκτυλος, το 50% των προσπαθειών της καρδιολογίας παγκοσμίως αφορά τη διάγνωση ή τη θεραπεία της καρδιακής ανεπάρκειας, ενώ έχει σημειωθεί μεγάλη πρόοδος όσον αφορά τη βελτίωση των συμπτωμάτων της (όπως δύσπνοια και πρήξιμο), με αποτέλεσμα την προσφορά καλύτερης ποιότητας ζωής στους ασθενείς.
Ανάμεσα στις νέες θεραπευτικές μεθόδους είναι η αντιμετώπιση του δισυγχρονισμού της αριστερής κοιλίας, όπου ορισμένα τμήματα συσπώνται με μη ικανοποιητική σειρά. Πλέον οι ειδικοί επιτυγχάνουν αλλαγή της σειράς με διέγερση και σύσπαση μέσω της τοποθέτησης ειδικού βηματοδότη, με πολύ ενθαρρυντικά αποτελέσματα, καθώς είναι μεγάλη η βελτίωση των ασθενών σε πολύ προχωρημένο στάδιο, ενώ πιθανότατα επιτυγχάνεται και παράταση της επιβίωσης των ασθενών αυτών. Ο κ. Εξαδάκτυλος επισήμανε ότι υπάρχουν αναστρέψιμες μορφές της καρδιακής ανεπάρκειας, ενώ η θεραπεία μπορεί να επιτευχθεί είτε με χειρουργικές επεμβάσεις είτε με φαρμακευτική αγωγή, αλλά και με τον ηλεκτρικό επανασυγχρονισμό.
Ενθαρρυντικά, όμως, είναι και τα αποτελέσματα από τη χρήση της μηχανικής υποστήριξης της καρδιακής λειτουργίας, της λεγόμενης «τεχνητής καρδιάς», η οποία αρχικά είχε χρησιμοποιηθεί ως «γέφυρα» μέχρι να βρεθεί μόσχευμα για να υποβληθεί ο ασθενής σε μεταμόσχευση καρδιάς.
Τελικά, διαπιστώθηκε ότι οι ευεργετικές επιδράσεις της συσκευής παραμένουν ακόμη και όταν ο ασθενής αποσυνδεθεί από το μηχάνημα, χωρίς να έχει υποβληθεί σε μεταμόσχευση.
Τέλος, η μέθοδος εμφύτευσης κυττάρων του μυοκαρδίου έχει ανοίξει νέους ορίζοντες, καθώς βρέθηκε ότι σε αυτά εμπεριέχονται ουσίες οι οποίες δρουν ευεργετικά στους ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια, ενώ οι ειδικοί προσπαθούν τώρα να τις απομονώσουν.
Στο συνέδριο θα λάβουν μέρος και διακεκριμένοι επιστήμονες από το εξωτερικό, όπως ο καθηγητής Μ. Yacoub, που θα ανακοινώσει τα αποτελέσματα από τη χρήση συσκευών υποβοήθησης της καρδιάς.

ΕΛΕΥΘΕΡΟΤΥΠΙΑ - 09/02/2005


Αυτόματοι εμφυτεύσιμοι απινιδωτές

Σε ασθενείς με επεισόδια κοιλιακής μαρμαρυγής, τα οποία ανατάσσονται με ηλεκτρικό shock και δεν προλαμβάνονται με φαρμακευτική θεραπεία, συνιστάται η υποδόρια εμφύτευση ενός μικρού απινιδωτή, μεγέθους ίσου με το μέγεθος που είχε τα πρώτα χρόνια η γεννήτρια ενός βηματοδότη, με τον οποίο παρακολουθείται ο καρδιακός ρυθμός και γίνεται αυτόματη ανάταξη τη κοιλιακής ταχυκαρδίας ή μαρμαρυγής.

Ο απινιδωτής εμφυτεύεται στο στήθος του ασθενή με μια μικρή χειρουργική επέμβαση. Τα ηλεκτρόδια τοποθετούνται στην καρδιά μέσω μιας φλέβας όπως και των βηματοδοτών.

Όπως και στους βηματοδότες, υπάρχουν δύο τύποι απινιδωτών:

  • Μονοεστιακοί απινιδωτές αναλύουν το ηλεκτρικό σήμα της δεξιάς κοιλίας και εισάγουν την κατάλληλη θεραπεία.

  • Διπλοεστιακοί απινιδωτές που αναλύουν το σήμα ταυτόχρονα από την δεξιά κοιλία και τον δεξιό κόλπο, ώστε να ανιχνεύεται καλύτερα η καρδιακή λειτουργία. Ενώ οι θεραπείες που εισάγονται είναι οι ίδιες με τις αντίστοιχες των μονοεστιακών απινιδωτών, στους διπλοεστιακούς γίνεται καλύτερος διαχωρισμός των κοιλιακών ταχυκαρδιών από τις υπερκοιλιακές και τις κολπικές ταχυκαρδίες.

Διάφορες μελέτες έχουν υποδείξει την κλινική εφαρμογή των αυτόματων απινιδωτών. Οι MADIT και AVID έδειξαν ότι οι εμφυτεύσιμοι απινιδωτές σώζουν περισσότερες ζωές απο ότι τα αντιταχυκαρδιακά φάρμακα. Η μελέτη MUST έδειξε ότι η ηλεκτροφυσιολογική μελέτη και οι απινιδωτές παίζουν ένα σημαντικό ρόλο στην μείωση του ποσοστού του αιφνίδιου καρδιακού θανάτου στους ασθενείς με στεφανιαία νόσο. Η πιο πρόσφατη μελέτη MADIT II κατέδειξε την υπεροχή των ICD εναντι της συμβατικής φαρμακευτικής θεραπείας σε ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια παρουσιάζοντας μείωση της θνησιμότητας κατά 31% με την χρήση απινιδωτών.

Η εξάπλωση της χρήσης των εμφυτεύσιμων απινιδωτών έχει αλλάξει ριζικά στην αντιμετώπιση των κοιλιακών ταχυαρρυθμιών. Η αρρυθμική θνητότητα εξαλείφεται σχεδόν απόλυτα, ό,τι δηλαδή έχει γίνει παλαιότερα με τους βηματοδότες και τον βραδυαρρυθμικό αιφνίδιο θάνατο. Η ολική πρόγνωση, όμως, κιύ εδώ εξαρτάται από τη βαρύτητα της υποκείμενης οργανικής καρδιοπάθειας, κάτι που θα πρέπει να συνεκτιμάται πάντοτε στην καθημερινή κλινική πράξη.


Αιφνίδιος θάνατος - Τι κάνουμε

Οι αθλούμενοι μπορεί να παρουσιάζουν αλλαγές στην καρδιά τους (στο μυοκάρδιό τους) που είναι απαραίτητες για να μπορέσει το άτομο να επιτελέσει υψηλό έργο. Επίσης, μπορεί να παρουσιάζουν αλλαγές και στο ηλεκτροκαρδιογράφημά τους. Οι αλλαγές αυτές μπορεί να μοιάζουν με τις αλλαγές που έχουμε σε σοβαρές καρδιακές παθήσεις. Τίποτα, σε αυτά τα άτομα, δεν πρέπει να αφήνεται χωρίς έλεγχο. O καρδιολόγος, με πολλή περίσκεψη και σωστή προσπέλαση μπορεί να αποφασίσει αν έχει μια παθολογική ή μια αθλητική καρδιά προς αντιμετώπιση. Η ικανότητα να γίνει κλινική διάγνωση και διάκριση μεταξύ της φυσιολογικής αθλητικής και της παθολογικής καρδιάς έχει πάρα πολύ σοβαρές και κρίσιμες συνέπειες στους αθλούμενους, γιατί οτιδήποτε γίνει λάθος θα αυξήσει την πιθανότητα αιφνίδιου θανάτου σε αυτούς τους αθλητές ή θα αυξήσει την πιθανότητα να έχουμε επιδείνωση μιας καρδιοπάθειας. Από την άλλη, η υπερδιάγνωση ή η λανθασμένη διάγνωση μιας αθλητικής καρδιάς σαν παθολογικής οδηγεί σε άσκοπους περιορισμούς σε, κατά τα άλλα, φυσιολογικά άτομα τα οποία μπορούν να απολαύσουν τα καλά του αθλητισμού.

Ο αριθμός των αθλούμενων είναι αρκετά μεγάλος και πρέπει, σε μια σωστή κοινωνία, να γίνεται όλο και μεγαλύτερος. Όλο και περισσότεροι συνάνθρωποί μας πρέπει να ενθαρρύνονται για να συμμετέχουν σε αθλητικές δραστηριότητες. Όλα αυτά τα άτομα, παρόλο που η πιθανότητα να έχουν μια σιωπηλή καρδιακή ανωμαλία είναι πολύ μικρή, πρέπει να ελεγχθούν. Τα προβλήματα που παρουσιάζονται στη διαγνωστική προσπέλαση μιας ανωμαλίας που η συχνότητά της στο μελετούμενο πληθυσμό είναι μικρή, είναι αρκετά σύνθετα. Παρόλα αυτά, υπάρχουν συγκεκριμένες οδηγίες από όλες τις καρδιολογικές εταιρείες για τον τρόπο που πρέπει να γίνεται αυτό. (ACC revised recommendations for training in adult cardiovascular medicine. Core cardiology training II).

Τα διαγνωστικά μέσα που διαθέτουμε σήμερα είναι πολύ χρήσιμα. Αρκεί να εφαρμοσθούν με συστηματικό τρόπο και επίγνωση της ιδιαιτερότητας και της σημασίας ενός προβλήματος που ξεφεύγει από την καθημερινή κλινική πράξη.

Το ιστορικό, οικογενειακό και ατομικό, είναι πολύ σημαντικό και έχει ιδιαίτερη αξία. Όταν υπάρχει οικογενειακό ιστορικό αιφνίδιου θανάτου ή άλλων καρδιοπαθειών, τότε η πιθανότητα ο εξεταζόμενος να πάσχει από κάποιας μορφής καρδιομυοπάθεια ή άλλη βλάβη, αυξάνεται σημαντικά. Πολύ σημαντικό, αξιολογήσιμο σημείο είναι η ύπαρξη λιποθυμικού, συγκοπτικού επεισοδίου στο ιστορικό του αθλητή κατά τη διάρκεια της άθλησής του (επάνω στην προσπάθειά του). Αθλητής που λιποθυμά κατά τη διάρκεια της άσκησής του χρειάζεται πλήρη έλεγχο και διακοπή της άσκησής του μέχρι να γίνει ο πλήρης έλεγχος και να βγουν ασφαλή συμπεράσματα. Αθλητές που λιποθυμούν μετά το τέλος της άσκησης ή σε άλλη άσχετη ώρα, έχουν πολύ καλύτερη πρόγνωση.

Το μήνυμα λοιπόν στον κόσμο είναι, εάν κάποιος αθλητής έχει συμπτώματα όπως προκάρδιο-θωρακικό πόνο, αίσθημα παλμών (ταχυκαρδία) ή συγκοπτικό επεισόδιο ενώ ασκείται, τότε ο αθλητής αυτός χρειάζεται πολύ πιο επιθετική διαγνωστική προσπέλαση και διακοπή της άσκησης μέχρι της τελικής διάγνωσης. Κάθε λήψη ιστορικού πρέπει να συνοδεύεται από μια σωστή καρδιολογική κλινική εξέταση. Η μέτρηση πίεσης και στα τέσσερα άκρα, η ακρόαση των καρδιακών τόνων, η αναζήτηση πρόσθετων τόνων ή φυσημάτων, η ψηλάφηση της καρδιακής ώσης και των καρωτίδων είναι σημεία τα οποία μπορούν να καθοδηγήσουν τον καρδιολόγο στη διάγνωση υποκείμενης καρδιακής νόσου.

Το ηλεκτροκαρδιογράφημα μπορεί να βοηθήσει πολύ και είναι απαραίτητο μέρος και συμπεριλαμβάνεται στο βασικό έλεγχο των ατόμων που αθλούνται από όλες τις καρδιολογικές εταιρείες. Το ηλεκτροκαρδιογράφημα μπορεί να δώσει πολλές πληροφορίες σε οντότητες όπως υπερτροφική-διατατική καρδιομυοπάθεια, αρρυθμιογόνος δυσπλασία δεξιάς κοιλίας, σύνδρομο μακρού Q-T ή το σύνδρομο Brugada. Το υπερηχογράφημα καρδιάς, μπορεί να εντοπίσει σχεδόν όλες τις οργανικές καρδιοπάθειες αρκεί να υπάρχει δείκτης υποψίας και να δοθεί έμφαση σε τμήματα της μελέτης που είναι σημαντικά για τους συγκεκριμένους εξεταζόμενους όπως η διαμόρφωση του αορτικού τόξου, αορτική και μιτροειδική βαλβίδα, η δεξιά κοιλία και χώρος εξόδου της και η έκφυση των στεφανιαίων αρτηριών.

Συμπέρασμα πρώτο

Κάθε αθλητής, λοιπόν, χρειάζεται πλήρη και καλό ιστορικό, πλήρη και καλή καρδιολογική εξέταση, ηλεκτροκαρδιογραφικό έλεγχο με ιδιαίτερη προσοχή στην αναζήτηση ειδικών ευρημάτων και σε περίπτωση που αυτά δεν μας ικανοποιούν δεν υπάρχει αμφιβολία ότι πρέπει να καταφεύγουμε ίσως πιο εύκολα από τον άλλο πληθυσμό σε υπερηχογραφική μελέτη καρδιάς. Φαίνεται ότι η παραπάνω στρατηγική είναι η καλύτερη που έχουμε σήμερα και πιο πολύ υστερούμε σε σημεία όπως η παράλειψη του ανωτέρου ελέγχου ή μη εφαρμογή του ανωτέρου ελέγχου με το σωστό τρόπο από τους εμπλεκομένους, αθλητές και ιατρικό κόσμο και επίσης η μη διατήρηση υψηλής υποψίας για καταστάσεις σπάνιες, έτσι και αλλιώς, στο γενικό πληθυσμό, αλλά δυστυχώς ιδιαίτερα καταστροφικές στον αθλούμενο. Ένα δεύτερο σημείο που πρέπει να αναφερθεί είναι η υποβάθμιση συμπτωμάτων και ενοχλήσεων τόσο από τον αθλούμενο όσο και από το περιβάλλον του.

Αθλητής με συμπτώματα κατά τη διάρκεια της άσκησης (συγκοπτικό επεισόδιο, αίσθημα παλμών, θωρακικό άλγος).

Ένας αθλητής που λιποθυμά μέσα στο γήπεδο αποτελεί ένα περιστατικό υψηλού κινδύνου. Το ιστορικό, η καρδιολογική εξέταση, το ηλεκτροκαρδιογράφημα και το υπερηχογράφημα καρδιάς είναι άμεσες συνιστώμενες ενέργειες ακόμη και αν ο αθλητής τις είχε κάνει πριν μερικές ημέρες. Σε αυτή την περίπτωση, το άτομο πρέπει να έχει ένα πιο ενδελεχή έλεγχο και θα πρέπει να χρησιμοποιήσουμε και άλλες καρδιολογικές διαγνωστικές προσπελάσεις. Η 24ωρη καταγραφή ηλεκτροκαρδιογραφήματος (Holter Ρυθμού) μπορεί να προσθέσει στις γνώσεις μας κατά τη μελέτη ενός τέτοιου περιστατικού, αναγνωρίζοντας αρρυθμίες, μεταβλητότητα ρυθμού (heart rate variability), δυναμικές αλλαγές Q-T ή σύνδρομο προδιέγερσης.

Δοκιμασία κόπωσης, μπορεί να αναδείξει τυχόν υποκείμενη ισχαιμία, τη λειτουργική κατάσταση του μυοκαρδίου και τη συμπεριφορά αυθόρμητης κοιλιακής εκτοπίας κατά την ηρεμία και κατά την άσκηση. Η μαγνητική τομογραφία-αγγειογραφία μπορεί να βοηθήσει στη διάγνωση της αρρυθμιογόνου δυσπλασίας δεξιάς κοιλίας και των συγγενών ανωμαλιών των στεφανιαίων αγγείων. Στεφανιογραφία. Μπορεί να αναδείξει την ανατομική και πορεία των στεφανιαίων αγγείων και να γίνουν συγχρόνως αιμοδυναμικές μετρήσεις. Ηλεκτροφυσιολογική μελέτη. Σε άτομα που η υποψία αρρυθμιολογικού προβλήματος είναι υψηλή, η ηλεκτροφυσιολογική μελέτη, αν και έχει περιορισμένες δυνατότητες, μπορεί να εκτιμήσει την κολποκοιλιακή αγωγή και την πρόκληση κοιλιακών ταχυκαρδιών.

Συμπέρασμα δεύτερο

Κάθε αθλούμενος που παρουσιάζει κάποιο επεισόδιο χρειάζεται πιο ενδελεχή και πολύπλοκο έλεγχο. Ιδιαίτερη ανησυχία και προβληματισμό προκαλεί κάθε επεισόδιο το οποίο συμβαίνει κατά τη διάρκεια της άσκησης χωρίς να σημαίνει ότι δεν πρέπει να δίδεται προσοχή και σε επεισόδια που συμβαίνουν εκτός άσκησης. Εδώ η συμμετοχή μιας ομάδας καρδιολόγων με πείρα σε αυτό το θέμα και από κοινού προσπέλασης των προβλημάτων, βοηθά πολύ. Τελειώνοντας, φαίνεται ότι με συστηματική διερεύνηση και προσεκτικά επιλεγμένες παρεμβάσεις, δυστυχώς, όχι όλοι αλλά η μεγάλη πλειοψηφία των ατόμων που αθλούνται και βρίσκονται σε υψηλό κίνδυνο χωρίς να το γνωρίζουν, μπορεί να εντοπισθεί έγκαιρα και να προληφθεί.

Έχουμε, πράγματι, πολλή δουλειά να κάνουμε προς αυτή την κατεύθυνση και σαν καρδιολογική κοινότητα και σαν κοινότητα στην ευρύτερη διάστασή της και σαν αθλητική κοινότητα. Ο σωστός έλεγχος προσκρούει σε πάρα πολλά προβλήματα. Πρώτον, ο αθλητής νιώθει ότι είναι πάρα πολύ καλά, υγιής, εύρωστος. Δεύτερον, η σωστή προσπέλαση και η σωστή προσπάθεια διαφοροδιάγνωσης έχει υψηλό κόστος, απαιτεί εξειδικευμένο προσωπικό και θέτει τόσο τον αθλητή όσο και το περιβάλλον και την οικογένειά του σε ταλαιπωρία και σε κόστος.

Εάν δεν ενημερωθούμε όμως όλοι μας και εάν δεν μοιράσουμε το κόστος όλοι μας είτε αυτό μεταφράζεται σε ταλαιπωρία, ανησυχία ή οικονομικό, δεν θα μπορέσουμε να γυμναζόμαστε τόσο εμείς όσο και τα παιδιά μας και οι γύρω μας με μεγαλύτερη, πράγματι, ασφάλεια.

Ένα ακόμα θέμα που εγείρεται είναι ποια φυσική δραστηριότητα θα πρέπει να έχουν άτομα τα οποία έχουν ήδη διαγνωσθεί ότι πάσχουν από καρδιακή νόσο (συγγενή ή επίκτητο) αφενός για να μη νιώθουν ανάπηροι και αφετέρου για να μην έχουν κίνδυνο αιφνίδιου θανάτου ή επιδείνωσης της κατάστασής τους. Στα προηγούμενα ερωτηματικά έχουν δοθεί απαντήσεις πριν μερικά χρόνια, στο 26th Bethesda Conference: Recommendations for Determining eligibility for competition in athletes with cardiovascular abnormalities, JACC Vol24 1994.

Έχουμε, λοιπόν, τα μέσα και τις κατευθυντήριες γραμμές για όλες τις ομάδες ατόμων που αθλούνται. Μένει όλοι μαζί να τα εφαρμόσουμε.


Kαρδιακή ανεπάρκεια

Η καρδιακή ανεπάρκεια είναι σοβαρή πάθηση στην οποία η καρδιά αδυνατεί να εκτελεί το ρόλο της ως αντλία και να αποστέλλει αίμα στα διάφορα μέρη του σώματος.

Η συχνότητά της αυξάνει συνεχώς τα τελευταία χρόνια στο δυτικό κόσμο. Ο μεγαλύτερος αριθμός ασθενών που επιβιώνουν σήμερα. από καρδιακή προσβολή και η αύξηση του προσδόκιμου επιβίωσης, συμβάλλουν στη συνολική αύξηση των ασθενών με καρδιακή ανεπάρκεια.

Ορισμός
Καρδιακή ανεπάρκεια είναι η ανικανότητα της καρδιάς να εφοδιάσει τους ιστούς του σώματος με την απαραίτητη ποσότητα αίματος. Αυτό συμβαίνει λόγω καρδιακής βλάβης που προκαλεί μείωση της λειτουργικότητας της καρδιάς.

Ορισμός κατά ACC/AHA
"Πολύπλοκο κλινικό σύνδρομο το οποίο μπορεί να προκληθεί από οποιαδήποτε δομική ή λειτουργική καρδιακή διαταραχή που ελαττώνει την ικανότητα της κοιλίας να πληρώνεται με αίμα ή να εξωθεί αίμα."

Στις περισσότερες περιπτώσεις η καρδιακή ανεπάρκεια αναπτύσσεται στο αριστερό μέρος της καρδιάς. Η καρδιά και συγκεκριμένα η αριστερή κοιλία, αδυνατεί να στέλλει οξυγονωμένο αίμα στο υπόλοιπο σώμα (συστολική ανεπάρκεια). Επίσης υπάρχει και η αδυναμία της αριστερής κοιλίας να χαλαρώνει ικανοποιητικά κατά τη διαστολή της καρδιάς για να γεμίζει με αίμα (διαστολική ανεπάρκεια).

Κλινική εικόνα
Η κλινική εικόνα της καρδιακής ανεπάρκειας είναι αίσθημα δύσπνοιας, περιορισμός ανοχής στην κόπωση, καθώς και κατακράτηση υγρών που μπορεί να οδηγήσει σε πνευμονική συμφόρηση ή περιφερικό οίδημα. Τα παραπάνω συμπτώματα και σημεία δεν είναι απαραίτητο να εμφανίζονται όλα ταυτόχρονα σε κάθε άρρωστο. Μερικοί ασθενείς παρουσιάζουν απλώς μειωμένη ανοχή στην άσκηση, ενώ σε άλλους κυριαρχεί το οίδημα και δεν αναφέρουν δύσπνοια ή αίσθημα κόπωσης.

Αίτια
Στις κυριότερες αιτίες που μπορεί να προκαλέσουν καρδιακή ανεπάρκεια περιλαμβάνονται:
. Στένωση των αρτηριών που τροφοδοτούν με αίμα την καρδιά (στεφανιαία νόσος).
. Παλαιό έμφραγμα μυοκαρδίου.
. Αυξημένη αρτηριακή πίεση.
. Βαλβίδες της καρδιάς οι οποίες παρουσιάζουν πρόβλημα.
. Βλάβες της καρδιάς και κυρίως του μυός (μυοκαρδιοπάθειες).
. Βλάβες της καρδιάς εκ γενετής (συγγενείς καρδιοπάθειες).
. Μικροβιακές λοιμώξεις της βαλβίδας ή της καρδιάς (ενδοκαρδίτιδα ή μυοκαρδίτιδα).
. Υπερθυρεοειδισμός.
. Αλκοολισμός.
Ταξινόμηση
Υπάρχουν τέσσερα λειτουργικά στάδια ανάλογα με τα συμπτώματα των ασθενών με καρδιακή ανεπάρκεια, σύμφωνα με την κατηγοριοποίηση κατά NYHA (New York Heart Association).
. Στο λειτουργικό στάδιο I, οι ασθενείς έχουν συμπτώματα καρδιακής ανεπάρκειας σε υψηλό επίπεδο άσκησης, πέρα του συνηθισμένου.
. Στο στάδιο II τα συμπτώματα εμφανίζονται σε κανονικό επίπεδο άσκησης.
. Στο στάδιο III εμφανίζονται τα συμπτώματα σε μικρή κόπωση.
. Στο στάδιο IV τα συμπτώματα εμφανίζονται σε ηρεμία, έτσι που οι ασθενείς είναι αδύνατο να αυτοεξυπηρετηθούν.

Στάδια της Καρδιακής Ανεπάρκειας (κατευθυντήριες οδηγίες των ACC/AHA)
Στάδιο Α. Σε υψηλό κίνδυνο ανάπτυξης Καρδιακής Ανεπάρκειας, λόγω της παρουσίας καταστάσεων που σχετίζονται ισχυρά με την ανάπτυξη καρδιακής ανεπάρκειας. (Παραδείγματα: Συστηματική Υπέρταση, Στεφανιαία Νόσος, Σακχαρώδης Διαβήτης, ιστορικό θεραπείας με καρδιοτοξικά φάρμακα, ιστορικό κατάχρησης οινοπνευματωδών ποτών, οικογενειακό ιστορικό μυοκαρδιοπάθειας). Δεν αναγνωρίζεται καμία δομική ή λειτουργική ανωμαλία του περικαρδίου, του μυοκαρδίου ή των καρδιακών βαλβίδων. Δεν υπάρχει ιστορικό σημείων από την εξέταση ή συμπτωμάτων Καρδιακής Ανεπάρκειας.
Στάδιο Β. Παρουσία δομικής καρδιακής πάθησης που σχετίζεται ισχυρά με την ανάπτυξη Καρδιακής Ανεπάρκειας. (Παραδείγματα: Υπερτροφία ή ίνωση της αριστερής κοιλίας. Διάταση ή δυσλειτουργία της αριστερής κοιλίας. Ασυμπτωματική βαλβιδοπάθεια. Προηγηθέν έμφραγμα του μυοκαρδίου). Δεν υπάρχει ιστορικό σημείων από την εξέταση ή συμπτωμάτων Καρδιακής Ανεπάρκειας.
Στάδιο Γ. Παρουσία συμπτωμάτων Καρδιακής Ανεπάρκειας στο παρόν ή στο παρελθόν που σχετίζονται με υποκείμενη δομική καρδιακή πάθηση. (Παραδείγματα: Δύσπνοια ή κόπωση, λόγω συστολικής δυσλειτουργίας της αριστερής κοιλίας. Ασυμπτωματικοί ασθενείς που λαμβάνουν θεραπεία πριν την εμφάνιση συμπτωμάτων Καρδιακής Ανεπάρκειας).
Στάδιο Δ. Προχωρημένη δομική καρδιοπάθεια και σημαντικά συμπτώματα Καρδιακής Ανεπάρκειας κατά ανάπαυση, παρά τη μέγιστη φαρμακευτική θεραπεία. (Παραδείγματα: Συχνές νοσηλείες, λόγω της Καρδιακής Ανεπάρκειας και ο ασθενής δεν μπορεί να πάρει εξιτήριο. Στο νοσοκομείο αναμένοντας καρδιακό μόσχευμα. Στο σπίτι συνεχή χορήγηση ινοτρόπων ή με συνεχή μηχανική υποστήριξη. Σε περιβάλλον ιδρύματος για την αντιμετώπιση της Καρδιακής Ανεπάρκειας). Απαιτούνται εξειδικευμένες παρεμβάσεις.

Αυτό το σύστημα ταξινόμησης αναγνωρίζει ότι υπάρχουν καθιερωμένοι παράγοντες κινδύνου και δομικές καταστάσεις που προ-απαιτούνται για την ανάπτυξη Καρδιακής Ανεπάρκειας, ότι οι θεραπευτικές παρεμβάσεις που αρχίζουν πριν την έναρξη της δυσλειτουργίας της αριστερής κοιλίας ή πριν την εκδήλωση συμπτωμάτων, μπορούν να μειώσουν την νοσηρότητα και τη θνησιμότητα, ότι οι ασθενείς γενικά μεταπίπτουν από το ένα στάδιο στο άλλο, εκτός αν η εξέλιξη της νόσου επιβραδυνθεί ή διακοπεί από τη θεραπεία και ότι όλοι οι ασθενείς ωφελούνται από την τροποποίηση των παραγόντων κινδύνου, που συνίσταται στον έλεγχο της αρτηριακής πίεσης, στη βελτίωση του λιπιδαιμικού προφίλ, στη σωματική άσκηση και στη διακοπή του καπνίσματος και της κατανάλωσης οινοπνεύματος.

Παθοφυσιολογία
Η καρδιακή ανεπάρκεια είναι προοδευτικά επιδεινούμενη ακόμα και σε απουσία επίδρασης νέου βλαπτικού παράγοντα. Αυτό οφείλεται στην περίφημη αναδιαμόρφωση (Cardiac Remodeling) της αριστερής κοιλίας, κατά την οποία έχουμε διάταση, υπερτροφία και περισσότερο σφαιρική τη μορφή της. Έτσι, μειώνεται η μηχανική απόδοση της κοιλίας.
Η κινητοποίηση των νευροορμονικών μηχανισμών στην καρδιακή ανεπάρκεια προκαλεί κατακράτηση υγρών και νατρίου, περιφερική αγγειοσύσπαση, ίνωση στο μυοκάρδιο και τοξική δράση στα μυοκαρδιακά κύτταρα, δημιουργώντας ένα φαύλο κύκλο επιδείνωσης της αρχιτεκτονικής και απόδοσης της ανεπαρκούσας καρδιάς.

Διάγνωση
Συνήθως το ιστορικό, τα συμπτώματα και η κλινική εξέταση του ασθενούς είναι αρκετά για τη διάγνωση.
Η διερεύνηση της καρδιακής ανεπάρκειας περιλαμβάνει επίσης μια σειρά παρακλινικών εξετάσεων για τον καθορισμό της αιτίας, αλλά και την εκτίμηση της βαρύτητας της καρδιακής ανεπάρκειας. Τέτοιες εξετάσεις είναι: το ηλεκτροκαρδιογράφημα, η ακτινογραφία θώρακα και το υπερηχοκαρδιογράφημα. Το τελευταίο είναι απαραίτητο σε όλους τους αρρώστους για την διάγνωση της καρδιακής ανεπάρκειας και της αιτίας που την προκαλεί. Επίσης βοηθά στην εκτίμηση της βαρύτητας της καρδιακής ανεπάρκειας.

Θεραπεία
Η θεραπευτική αντιμετώπιση της καρδιακής ανεπάρκειας κατευθύνεται σε τρεις διαφορετικούς άξονες:
1. Πρόληψη νοσημάτων που οδηγούν σε καρδιακή δυσλειτουργία και καρδιακή ανεπάρκεια (Υπέρταση, Στεφανιαία νόσος, Βαλβιδική νόσος, κ.τ.λ.)
2. Βελτίωση της ποιότητας ζωής.
3. Παράταση της επιβίωσης.
? Μη φαρμακευτική αντιμετώπιση: Εκπαίδευση του ασθενούς και υγιεινοδιαιτητικά μέτρα.
. Περιορισμός του αλατιού στην αρχή από το τραπέζι και αργότερα κατά το μαγείρεμα του φαγητού.
. Αποφυγή έντονης κόπωσης, και συγκίνησης.
. Οι παχύσαρκοι ασθενείς θα πρέπει να μειώσουν το βάρος τους.
. Υπολιπιδαιμική δίαιτα.
. Έλεγχος και σωστή ρύθμιση της αρτηριακής πίεσης.
. Η κατανάλωση αλκοόλ θα πρέπει να αποφεύγεται.
. Το κάπνισμα θα πρέπει επίσης να απαγορευθεί.
. Διόρθωση αρρυθμιών.
. Άσκηση. Οι ασθενείς με μετρίου βαθμού καρδιακή ανεπάρκεια θα πρέπει να ενθαρρύνονται να ασκούνται, πάντα όμως μετά από συνεννόηση με το γιατρό.
? Φαρμακευτική θεραπεία:
? Αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου (α-ΜΕΑ). Βελτιώνουν το προσδόκιμο επιβίωσης, τη λειτουργική ικανότητα, τα συμπτώματα, την κοιλιακή αναδιαμόρφωση και ελαττώνουν τις νοσηλείες σε ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια, ανεξάρτητα από το λειτουργικό στάδιο.
? β-αναστολείς. Μειώνουν τη θνητότητα και τις νοσηλείες και βελτιώνουν το λειτουργικό στάδιο για όλες τις κατηγορίες ασθενών με καρδιακή ανεπάρκεια.
? Αναστολείς αγγειοτενσίνης II.
? Διουρητικά. Χορηγούνται μόνο σε ασθενείς με κατακράτηση υγρών και συμβάλλουν στην ύφεση των συμπτωμάτων, χωρίς να βελτιώνουν το προσδόκιμο επιβίωσης.
? Ανταγωνιστές αλδοστερόνης. (επλερενόνη). Βελτιώνουν την επιβίωση και μειώνουν τον αριθμό νοσηλειών.
? Στατίνες. (Υπολιπιδαιμικά φάρμακα). Βελτιώνουν την πρόγνωση των ασθενών.
? Δακτυλίτιδα. Μειώνει τον αριθμό εισαγωγών, χωρίς να μειώσει τη θνητότητα.
? Ινότροπα. (λεβοσιμεντάνη). Βελτιώνει τα συμπτώματα και μειώνει τον αριθμό των νοσηλειών.
? Νιτρώδη. Βελτιώνουν τα συμπτώματα και των αριθμό των εισαγωγών.
? Αντιπηκτικά. Χορηγούνται σε ορισμένες περιπτώσεις.

Επεμβατική αντιμετώπιση της καρδιακής ανεπάρκειας
? Χειρουργική θεραπεία: όπως η πλαστική της μιτροειδούς, και η εκτομή ανευρύσματος της αριστερής κοιλίας.
? Βηματοδότες (επανασυγχρονισμός): ο καρδιακός επανασυγχρονισμός  που επιτυγχάνεται από τον ειδικό βηματοδότη, βελτιώνει την καρδιακή λειτουργία, μειώνει τις εισαγωγές στο νοσοκομείο, βελτιώνει την ποιότητα ζωής των ασθενών και μειώνει τους θανάτους από προοδευτική καρδιακή ανεπάρκεια.
? Εμφυτεύσιμοι απινιδωτές: Η τοποθέτηση εμφυτεύσιμου απινιδωτή αποτελεί θεραπεία εκλογής σε ασθενείς με ιστορικό καρδιακής ανακοπής ή εμμένουσας κοιλιακής ταχυκαρδίας. Μετά τις τελευταίες πολυκεντρικές μελέτες, ενδείκνυται η τοποθέτησή του σε ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια ισχαιμικής αιτιολογίας και κλάσμα εξώθησης <35%, ιδίως εάν στην ηλεκτροφυσιολογική μελέτη παράγεται εμμένουσα κοιλιακή ταχυκαρδία.
? Συσκευές μηχανικής υποβοήθησης: Οι συσκευές κοιλιακής υποβοήθησης είναι υψηλής τεχνολογίας αντλίες, οι οποίες υποκαθιστούν μερικά ή ολικά το έργο της πάσχουσας καρδιάς. Οι συσκευές κοιλιακής υποβοήθησης μπορούν να παράσχουν βραχυπρόθεσμη, μεσοπρόθεσμη ή μακροπρόθεσμη κοιλιακή υποβοήθηση. Ανάλογα με τις ανάγκες του ασθενούς γίνεται και η επιλογή του τύπου της συσκευής. Έτσι, σε ασθενείς, στους οποίους αναμένεται ταχεία ανάνηψη του μυοκαρδίου, εμφυτεύεται συσκευή βραχυπρόθεσμης υποβοήθησης, ενώ σε ασθενείς στους οποίους δεν πιθανολογείται η ταχεία ανάνηψη εμφυτεύεται συσκευή μακροπρόθεσμης υποβοήθησης. Οι συσκευές εμφυτεύονται: 1. Ως γέφυρα προς την ανάνηψη, 2. Ως γέφυρα προς άλλη συσκευή, 3. Ως γέφυρα προς τη μεταμόσχευση, 4. Ως θεραπεία προορισμού. Η συσκευή που εμφυτεύεται στο σώμα του ασθενούς υποκαθιστά τη λειτουργία συνήθως της αριστεράς κοιλίας για αρκετά χρόνια. Ασθενείς που είναι κατάλληλοι για την εμφύτευση συσκευών μακροχρόνιας υποβοήθησης, είναι εκείνοι οι ασθενείς με τελικού σταδίου καρδιακή ανεπάρκεια, ιδιοπαθούς, ισχαιμικής ή βαλβιδικής αιτιολογίας, που δεν απαντούν στη βέλτιστη συντηρητική αγωγή. Η εμφύτευση συσκευών μακροπρόθεσμης υποβοήθησης εξασφαλίζει ποιότητα ζωής και αυξάνει την επιβίωση σε σχέση με τη συντηρητική θεραπεία.
? Μεταμόσχευση καρδιάς: Η μεταμόσχευση καρδιάς είναι η μόνη ελπίδα για τους ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια τελικού σταδίου και χωρίς δυνατότητα εναλλακτικής θεραπευτικής αντιμετώπισης.

Συμπέρασμα
Η καρδιακή ανεπάρκεια αποτελεί ένα σύνδρομο με ζοφερή πρόγνωση:
? Λειτουργικό στάδιο (κατά NYHA) I-II: 2 - 5% θνητότητα ανά έτος.
? Στάδιο II-III: 5 - 10% θνητότητα ανά έτος.
? Στάδιο III-IV: 15 - 20% θνητότητα ανά έτος.
? Στάδιο IV: 25 - 50% θνητότητα ανά έτος. (Δηλαδή στο τελικό αυτό στάδιο, περίπου ένας στους δύο ασθενείς πεθαίνει σε ένα χρόνο).
Η καρδιακή ανεπάρκεια μπορεί να νικηθεί χάρις στην έγκαιρη διάγνωση και με τη βοήθεια νέων θεραπειών.
Δυστυχώς στην εποχή μας, οι ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια αυξάνονται. Πρόκειται για ένα σημαντικό πρόβλημα Δημόσιας Υγείας.
Τα τελευταία χρόνια έχει γίνει μεγάλη πρόοδος στη φαρμακευτική θεραπεία της καρδιακής ανεπάρκειας. Στο στάδιο II και III η χρήση των α-ΜΕΑ και β-αναστολέων, έχει μειώσει κατά περίπου 50% τη θνητότητα. Επιπλέον, οι συσκευές μηχανικής υποβοήθησης της αριστερής κοιλίας ίσως σύντομα αποτελούν τη θεραπευτική λύση για τους ασθενείς τελικού σταδίου, καθώς τα καρδιακά μοσχεύματα είναι λίγα. Όπως συμβαίνει σε κάθε χρόνιο, προοδευτικά επιδεινούμενο νόσημα, έχει ιδιαίτερη αξία ο έλεγχος των παραγόντων κινδύνου πριν επέλθει μη αναστρέψιμη βλάβη. Έτσι, η έγκαιρη και αποτελεσματική θεραπεία της υπέρτασης, του σακχαρώδους διαβήτη, των λιπιδίων και της στεφανιαίας νόσου, ο έλεγχος του καπνίσματος, του αλκοόλ, η αποφυγή άλλων καρδιοτοξικών ουσιών, και η έναρξη συστηματικής σωματικής άσκησης, μπορούν να μειώσουν τον κίνδυνο ανάπτυξης καρδιακής ανεπάρκειας στο γενικό πληθυσμό.

http://www.epikairo.gr/?p=1675